亲体器官移植信息表
移植医院信息
移植医院（全称）：
医院邮政地址：
邮 编：
移植主管医生：
联系电话：
拟移植手术时间:
2007
年
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
器官移植受者信息
器官受者姓名：
器官受者性别：
女
男
器官受者出生日期：
2007
年
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
器官受者联系方式（固定电话）：
器官受者联系方式（手机）：
详细住址：
器官移植供者信息
器官供者姓名：
器官供者性别：
女
男
器官供者出生日期：
2007
年
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
器官供者联系方式（固定电话）：
器官供者联系方式（手机）：
详细住址：
供体与受体关系：
填表人：
注意事项：
1、必须填写清晰、正确、完整的填写赠药相关表格。不符合规则的，卫生部和罗氏公司均有权拒绝赠药。
2、卫生部可以对出现问题的单位给予书面指导意见。
如需下载表格，请点击此处
